问:我上月体检发现自己得的是小三阳(以前从未得过肝炎),检查DNA的结果是2.78*103,医生说具有传染性,而我自己没有任何症状,请问需要药物治疗吗?答:你现在DNA结果是阳性的,乙肝病毒处于复制状态,有传染性,目前适合抗病毒治疗。但是需要进行一些检查,以确定治疗方案。问:患有乙肝的女性,可以生育吗?会传染给孩子吗?答:患有乙肝的女性也是可以生育的,但是需要根据患者肝功能和乙肝DNA的结果选择适当的时机。如果肝功能正常,乙肝DNA阴性,是可以怀孕的,怀孕时病毒不会通过胎盘传染给孩子,孩子出生后12小时内采取阻断疗法,主要是乙型肝炎疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白,可以有效预防感染。问:我是乙肝小三阳患者,十几年来身体一直很好,饮食也正常,身体无任何不良症状,因为还年轻,所以想问问需不需要服用药物来抑制病毒的复制?平时应注意哪些保健措施?答:你应该先做一下乙肝DNA和肝功能的检查,如果都正常,就需要密切观察,当转氨酶不正常,乙肝DNA阳性的时候进行抗病毒治疗效果最佳。平时应该注意定期随访。另外,保肝护肝还要注意以下几点: 1、心态良好。中医认为"怒则伤肝",情绪起伏过大,很容易影响到肝。不良情绪如长期存在,会引起肝络失畅,肝阴受损,而出现胁肋疼痛,脘腹胀满,口干口苦,难寐等症。2、平衡饮食充足睡眠适当运动。药补不如食补,养肝也是如此。强化肠胃功能,肝才可以得到充分营养。“人卧则血归于肝。”足够的睡眠,肝脏才可以得到完全的修复。晚上11点至凌晨3点,血液流经肝、胆,此时应让身体得到完全的休息。 肝病患者在病情好转后应注意动静结合,适当运动。问:我是乙肝小三阳,需要与家人隔离吗? 答:“小三阳”患者如何与家庭成员及亲属相处,一直是患者和家属们关心的问题。“小三阳”患者是否要隔离,如何隔离,关键取决于乙肝患者的传染性强弱。“小三阳”患者中,有50%-60%的人HBV-DNA已转阴,也就是说他们的血液及体液中已不存在乙肝病毒,当然其传染性也就减弱甚至已经没有了。如果HBV-DNA仍然阳性,也就是血液及其体液中仍存在乙肝病毒,表明仍具有传染性,需要预防,预防的关键是注射乙肝疫苗。如果你的家人没有乙肝抗体,最好注射乙肝疫苗。
本报讯(记者 谢东星 通讯员 袁英红 伍春燕)昨日,黄陂木兰焦秋凤夫妇推荐的好医生是市医疗救治中心主任医师朱清静,因为“朱大夫就像自己焦秋凤夫妇原本在外打工,供养孩子读书。年初,焦秋凤突发重症肝炎合并胰腺炎转入市医疗救治中心。因病情危重,加之经济拮据,夫妇俩一度准备放弃治疗。朱清静一连与焦秋凤的丈夫老张谈了五六次,想尽办法减轻医药花费。住院三个月期间,朱清静与老张一家成了无话不谈的朋友。上个月在门诊复诊,焦秋凤钱带得不够,朱清静主动垫付。昨日,焦秋凤将钱送还给朱清静。 张华斌是河南驻马店农民,因重症肝炎转来市医疗救治中心。为了帮他渡过难关,朱清静在科室内进行募捐。出院后,张华斌每半个月与朱清静联系一次,汇报检查结果。张华斌昨日说:“有时候我还没来得及给他打电话,他就打过来了,问我的情况,提醒我要注意什么。” 据悉,朱清静随身带个小本子,上面记载着住院患者的电话号码。定期指导出院患者,他已养成了习惯。而开通个人网站后,这名43岁的肝病大夫把自己的服务半径扩展得更宽了,目前该网站的点击率已达五万多次。(武汉晚报)详情请看:http://cjmp.cnhan.com/whwb/html/2009-08/31/content_1844206.htm
一、概 述 慢性重型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上,因各种因素引起的肝衰竭,是指因肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群,病死率极高。 二、临床治疗现状分析 (一)中医临床疗效分析 中医药治疗重型肝炎能明显改善患者的肝脏功能,降低病死率,延长生存期,提高患者生活质量。 1.分期辨治 (1)早期:表现为瘀血内阻和湿热毒邪炽盛,临床证候各异,表现有各种不同兼证。以毒热炽盛为主,邪在气分,治宜清热化湿、通腑泻浊。曾以西医综合、对症、支持及维持水、电解质平衡等为基础治疗,结合中药治疗48例重型肝炎,好转26例.死亡22例,病死率为45.83%。单纯基础治疗39例,好转14例,死亡25例,病死率为64.10%。两组疗效比较差异呈显著性(P医院参照中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会2000年9月西安第十次全国病毒性肝炎及肝病学术会议讨论修订的《全国病毒性肝炎防治方案》内容。中医诊断参考1991年中国中医药学会内科肝病专业委员会天津会议《病毒性肝炎中医辨证标准》。由于目前国内尚未制定重型肝炎的中医行业诊治和疗效标准,因此,在上报诊疗方案中,有根据辨证、分期、主症等进行诊治的不同和侧重,但越来越多的专家共识趋于在病情分期基础上的辨证分型施治。 1.早期:约70%-80%的患者为湿热壅盛、热毒炽盛,清热解毒、利湿化浊、凉血退黄是协作组对本期的主要和常用治法。回顾性研究慢性重型肝炎154例,应用苦黄注射液、舒肝宁注射液治疗者列入中西医结合治疗组,共114例,其中好转加治愈70例(61.4%),死亡加未愈例44例(38.5%)。未应用苦黄注射液、舒肝宁注射液等治疗者列入西药组40例,其中好转加治愈17(42.5%),死亡加未愈例23例(57.5%)。 2.中期:此期邪正交争,虚实相兼,常见肝脾血瘀、瘀热互结、肝肾阴虚、脾肾阳虚等证,治疗时把握基本病机,给予活血化瘀、清热凉血、滋养肝肾、温补脾肾、行气利水、通络退黄等方法对证施治。协作组单位对此期的辨证分型方法和表述及具体用药虽略有不同,但总体比较,关键点仍是相同的,针对具体兼证或病证变化进行灵活变通,对改善患者症状,缓解病情,特别是在出凝血机制改善方面有一定作用。通过观察口服鲜生地汁对慢性重型肝炎早/中期患者可有效减轻内毒素血症、降低细胞因子水平,并在改善口干、烦热等营血证表现及凝血机制方面优势明显。可有效减轻内毒素血症对肝脏造成“二次打击”,为肝细胞再生和修复赢得宝贵时间。 3.晚期:此期邪盛正衰,五脏俱虚,气血阴阳俱损,湿浊、毒热、瘀血、痰浊等病理产物反复伤正、互相搏结,病势严重,病情凶险,此期病死率极高,治疗时需要从正邪两方面,扶助正气,阻遏邪气,调补五脏、阴阳气血之虚,化解和祛除湿、毒、热、瘀、痰等产物。此期的重型肝炎患者症状多变,不可拘泥一方一法,应根据病人的主症及体征如黄疸、腹水、出血、昏迷等,分析其病理变化合理用药,改善病人症状,帮助病人渡过危险期,降低病死率。 4.特色治疗 (1)中药灌肠:协作组的多家单位均采用了此种疗法,作为新的给药途径和治疗方法,对口服中药困难、大便不调、又存在高肠道内毒素的患者可及时有效清理肠道,对保证中药吸收、通导大便、减少内毒素血证的发生,改善临床症状,防治肝性脑病的发生可起重要作用。目前利用中药进行全结肠清的洁灌肠、结肠透析、中药保留的系列连贯的结合应用已越来越多的被临床医生和患者接受,对重型肝炎的治疗起到了较大的辅助和治疗作用。前瞻性观察8例中药清肠利肝方保留灌肠灌肠治疗(中药组)和17例西药基础治疗(西药组)结果发现,治疗后的治愈率比较中中药组好转10例,恶化或死亡8例。西医组好转4例,恶化或死亡13例。中药组与西药组统计学处理有显著差异(P<0.05)。两组在改善患者内毒素水平、血主要生命指标方面也有显著差异。 (2)针灸疗法 针刺治疗:具体选穴和针法各有特点,但对黄疸尤其淤胆型肝炎所致黄疸及疼痛、消化道症状,经针刺治疗后显示具有较好的改善症状、体征的效果,有效率达80%以上,疗效肯定,费用低廉。 穴位注射疗法:又称水针疗法,是在穴位进行药物注射,将针刺、药理、穴位特性综合运用,可以将针法和药物疗效有机的结合起来,从而达到治病目的的一种治疗方法,临床有较大的发展潜力。温中散寒,促进肝脏循环。 艾灸或热熨治疗:通过对不同穴位、部位的艾灸或热熨治疗,对重型肝炎的纳差、腹胀、肝区不适等症状,有明显改善作用。艾灸具有扶助元气、温运中焦、通腑利湿之功效。临床观察表明具有改善食欲、增加尿量及提高免疫力的作用。 (3)肝病治疗仪外治法:肝病治疗仪通过发出近红外脉冲信号,使得肝脏血流加快,营养物质的供给得到改善,对重型肝炎的乏力、纳差、腹胀、肝区不适等症状,有明显改善作用。 上述特色治疗存在着仪器设备、具体方法、治疗药物以及疗程的异同,部分医院根据重型肝炎患者的不同分期、不同主症而采用不同的干预方法,均有一定效果,但缺乏可靠的临床对照研究,需要进一步开展有效性研究与评价。 本协作组经专家讨论,将逐步根据病程不同阶段而采用以辨证论治为核心的综合治疗方案,在内科基础治疗同时,根据病情和证候选择静点中药注射液、口服中药汤剂或中成药、针灸、外治等多种干预措施,同时强调规范护理和中医调摄,在现代整体、规范护理基础上,开展和发挥中医特色护理如辨证施护、饮食调理、规律起居、精气神调摄和心理辅导,目前这方面需要进行加强和提高。 (三)中西医治疗优势比较 1.重型肝炎各阶段中西医治疗具有不同的优势和特点 (1)早期:在西医综合治疗基础上,早期应用中医药能够尽快截断病势,扭转病程,减轻和控制肝脏组织炎症坏死程度,同时促进黄疸消退、肝细胞修复和再生,促进内毒素等代谢产物排出,减轻各种临床症状,提高生存率10%-15%。 (2)中晚期:此期的总体疗效不理想,尤其是晚期病死率居高不下。在西医综合治疗基础上,应用中医药能够减轻和控制肝脏组织炎症坏死程度,减轻各种临床症状,减少并发症的出现以及减轻严重程度,延长患者生存期,提高生活质量,降低病死率5%-10%左右。2.中医药可广泛应用于病程的不同阶段 (1)中医综合治疗方案能促进肝功能恢复,减轻临床症状和体征,减少和延缓并发症的发生,按疾病规律分期辨证论治及常用的口服中药和静脉滴注用中药制剂已趋于一致。 (2)重型肝炎病情危重,西医疗效有限,中医药易为临床认可,中药注射剂、中药结肠透析、针灸等特色疗法易受患者接受,具有效佳、价廉、方便等优势,目前中医药广泛应用于重型肝炎的治疗已成为中国治疗病毒性肝炎的特色和重要组成部分。 三、治疗难点分析 1.慢性重型肝炎中医治疗有效,但目前尚无循证学大样本、多中心、随机、对照、盲法的临床资料为支持,影响疗效评价。 2.中医药针对肝性脑病、上消化道大出血、肾衰竭、严重或混合感染等严重并发症无特效药物和疗法,临床参与有限。 3.中医治疗仍以口服汤剂为主,缺乏疗效确切的中药新剂型,对难以口服药物患者的临床干预有限,制约了中医药在慢性重型肝炎中的运用。4.慢性重型肝炎的辨证分型和疗效评价仍无国家标准,由此带来治疗方案的不确定性和疗效判定的偏差。 四、应对策略与思路 1.开展中医药治疗慢性重型肝炎循证医学研究。依据循证医学原则,进行中医治疗重型肝炎大样本、多中心、随机、对照、盲法的临床观察,以确证中医药治疗的有效性及作用点。 2.开展慢性重型肝炎辨证分型规律研究。准确辨证是中医治疗的前提和关键,拟在全国范围开展重型肝炎辨证分型规律调查,以协作组为平台,联合国内多家单位开展多中心、大样本研究,应用计算机技术进行统计分析、模拟辨证,在全国范围进行讨论并取得一致结果后,最终制定中医辨证分型标准。 3.开展中西医结合慢性重型肝炎防治方案研究。针对目前存在的慢性重型肝炎治疗用药繁杂、中西药物混乱的现状,在规范辨证和综合治疗基础上,规范合理使用中药及各种制剂,制订体现中医特色的疗效评价标准,在中医“治未病”观点探讨预防慢性重型肝炎发生的有效途径。4.开展慢性重型肝炎有效中药和多途径给药的研究。对慢性重型肝炎治疗有效方剂、单药进行研究,寻找药物主要成分和作用部位,推进剂型改革,探索结肠给药和治疗的方法、有效药物和制剂及其作用机制,发展和扩大针灸等其它有效外治方法。 5.针对中医药改善患者症状和生活质量的优势,结合WHO生存质量量表,制定针对重型肝炎患者的生活质量调查量表,争取客观地评价中医药在提高患者生存质量方面的确切疗效。6.临床辨病、诊断以西医为主,中医辨证、治疗以辨证施治为主,是慢重肝中医防治的基本发展方向。建议临床诊断统一标准,以西医辨病为主,在此基础上再分期分型论治或专方专药治疗,有利于临床疗效的提升和临床经验的总结。7.积极推动中西医结合多方法、多途径、多药物施治,保护肝、脑、肾等重要脏器,合理联合人工肝支持、肝移植等疗法,实现“治病留人”,降低病死率。
病毒性肝炎(包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型)是法定乙类传染病,具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高等特点;部分乙型、丙型和丁型肝炎患者可演变成慢性,并可发展为肝硬化和原发性肝细胞癌,对人民健康危害甚大。 防治病毒性肝炎要贯彻预防为主的方针,加强领导,深入宣传,发动群众,搞好爱国卫生运动,采取综合性防治措施。对甲型和戊型肝炎以切断粪-口途径为主;对乙型和丁型肝炎以接种乙型肝炎疫苗为主;丙型肝炎则以控制肠道外(如经血)传播途径为主。要力争早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗、早处理疫点,防止流行,提高疗效。要做好易感人群的保护,减少发病。 病毒性肝炎的诊断标准 病毒性肝炎的临床表现复杂,切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断,应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果,并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析,做好鉴别。然后根据肝炎病毒学检测结果做出病原学诊断,最后确诊。一、临床诊断(一)临床分型1. 急性肝炎:(1)急性无黄疸型;(2)急性黄疸型。2. 慢性肝炎:(1)轻度;(2)中度;(3)重度。3. 重型肝炎:(1)急性重型肝炎;(2)亚急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎。4. 淤胆型肝炎。5. 肝炎肝硬化。(二)各型肝炎的临床诊断依据1. 急性肝炎:(1)急性无黄疸型肝炎: 应根据流行病学史、临床症状、体征、化验及病原学检测结果综合判断,并排除其他疾病。①流行病学史 如密切接触史和注射史等。密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者(特别是急性期)同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)或有性接触而未采取防护措施者。注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。②症状 指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因可解释的症状,如乏力、食欲减退、恶心等。③体征 指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛,部分患者可有轻度脾肿大。④化验 主要指血清ALT升高。⑤病原学检测阳性。凡化验阳性,且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性,并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清ALT升高,或仅有症状、体征,或有流行病学史及②、③、④三项中有一项阳性者,均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查(包括肝组织病理学检查)做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性,且除外其他疾病者可确诊。(2)急性黄疸型肝炎 凡符合急性肝炎诊断条件,血清胆红素>17.1μmol/L,或尿胆红素阳性,并排除其他原因引起的黄疸,可诊断为急性黄疸型肝炎。2. 慢性肝炎:急性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析,亦可作出相应诊断。为反映肝功能损害程度,慢性肝炎临床上可分为:(1)轻度:临床症状、体征轻微或缺如,肝功能指标仅1或2项轻度异常;(2)中度:症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间;(3)重度:有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高,白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外,凡白蛋白≤32g/L,胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%~40%,胆碱酯酶<2500U/L,四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎,慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标见表1。B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考:(1)轻度:B超检查肝脾无明显异常改变。(2)中度:B超可见肝内回声增粗,肝脏和/或脾脏轻度肿大,肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰,门静脉和脾静脉内径无增宽。(3)重度:B超检查可见肝内回声明显增粗,分布不均匀;肝表面欠光滑,边缘变钝,肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲;门静脉和脾静脉内径增宽;脾脏肿大;胆囊有时可见“双层征”。表1 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标项目轻度中度重度ALT和/或AST(IU/L)≤正常3倍>正常3倍>正常3倍胆红素Bil(μmol/L)≤正常2倍>正常2倍~正常5倍>正常5倍白蛋白(A)(g/L)≥35<35~>32≤32A/G≥1.4<1.4~>1.0<1.0电泳γ球蛋白(γEP)(%)≤21>21~<26≥26凝血酶原活动度(PTA)(%)>7070~60<60~>40胆碱酯酶(CHE)(U/L>5400≤5400~>4500≤45003. 重型肝炎:(1) 急性重型肝炎:以急性黄疸型肝炎起病,2周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现Ⅱ度以上(按Ⅳ度划分)肝性脑病,凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者,肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深;或黄疸很浅,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者均应考虑本病。(2) 亚急性重型肝炎:以急性黄疸型肝炎起病,15天至24周出现极度乏力,消化道症状明显,同时凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者,黄疸迅速加深,每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常10倍,首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者,称脑病型(包括脑水肿、脑疝等);首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等)者,称为腹水型。(3) 慢性重型肝炎:其发病基础有:①慢性肝炎或肝硬化病史;②慢性乙型肝炎病毒携带史;③无肝病史及无HBsAg携带史,但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高,白/球蛋白比值下降或倒置);④肝穿检查支持慢性肝炎;⑤慢性乙型或丙型肝炎,或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎,随着病情发展而加重,达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40%,血清总胆红素大于正常10倍)。为便于判定疗效及估计预后,亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期:(1)早期 符合重型肝炎的基本条件,如严重乏力及消化道症状,黄疸迅速加深,血清胆红素大于正常10倍,凝血酶原活动度≤40%~>30%,或经病理学证实。但未发生明显的脑病,亦未出现腹水。(2)中期 有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑),凝血酶原活动度≤30%~>20%。(3)晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20%。4. 淤胆型肝炎:起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状常较轻,皮肤瘙痒,大便灰白,常有明显肝脏肿大,肝功能检查血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,凝血酶原活动度>60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上,血清胆汁酸、γ谷氨酰转肽酶,碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高,黄疸持续3周以上,并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者,可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者,可诊断为慢性淤胆型肝炎。4. 肝炎肝硬化:(1)肝炎肝纤维化 主要根据组织病理学检查结果诊断,B超检查结果可供参考。B超检查表现为肝实质回声增强、增粗,肝脏表面不光滑,边缘变钝,肝脏、脾脏可增大,但肝表面尚无颗粒状,肝实质尚无结节样改变。肝纤维化的血清学指标如透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PC-Ⅲ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、层连蛋白(LN)四项指标与肝纤维分期有一定相关性,但不能代表纤维沉积于肝组织的量。(2)肝炎肝硬化:是慢性肝炎发展的结果,早期肝硬变单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影象学(B型超声波、CT)诊断及腹腔镜诊断有参考价值。凡慢性肝炎病人具有肯定的门脉高压证据,如腹壁、食道静脉曲张,腹水。影象学诊断:肝脏缩小,脾脏增大,门静脉、脾静脉增宽。且除外其他能引起门脉高压的原因者,均可诊断临床肝硬变。。①代偿性肝硬化:指早期肝硬化,一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状,尚无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低,但仍≥35g/L,胆红素<35μmol/L,凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高,AST可高于ALT,γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症,如轻度食管静脉曲张,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。②失代偿性肝硬化 指中晚期肝硬化,一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象,如血清白蛋白<35g/L,A/G<1.0,明显黄疸,胆红素>35μmol/L,ALT和AST升高,凝血酶原活动度<60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。根据肝脏炎症活动情况,可将肝硬化区分为:a. 活动性肝硬化 慢性肝炎的临床表现依然存在,特别是ALT升高,黄疸、白蛋白水平下降,肝质地变硬,脾进行性增大,并伴有门静脉高压征。b. 静止性肝硬化 ALT正常,无明显黄疸,肝质地硬,脾大,伴有门静脉高压征,血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊断:B超见肝脏缩小,肝表面明显凹凸不平,锯齿状或波浪状,肝边缘变钝,肝实质回声不均、增强,呈结节状,门静脉和脾门静脉内径增宽,肝静脉变细,扭曲,粗细不均,腹腔内可见液性暗区。 二、病原学诊断 (一)病原学分型 目前病毒性肝炎的病原至少有五型,即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。 关于GBV-C/HGV和TTV的致病性问题尚有争议,因此,不宜将GBV-C/HGV和TTV纳入常规病毒性肝炎的实验室检测。 (二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据 1. 甲型肝炎:急性肝炎患者血清抗-HAV IgM阳性,可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV IgM阳性时,判断HAV重叠感染应慎重,须排除类风湿因子(RF)及其他原因引起的假阳性。接种甲型肝炎疫苗后2~3周约8%~20%接种者可产生抗-HAV IgM,应注意鉴别。 2. 乙型肝炎:有以下任何一项阳性,可诊断为现症HBV感染:①血清HBsAg阳性;②血清HBV DNA阳性;③血清抗-HBc IgM阳性;④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性,或HBV DNA阳性。 (1)急性乙型肝炎诊断:须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别。诊断急性乙型肝炎可参考下列动态指标:①HBsAg滴度由高到低,HBsAg消失后抗-HBs阳转;②急性期抗-HBc IgM滴度高,抗-HBc IgG阴性或低水平。 (2)慢性乙型肝炎诊断:临床符合慢性肝炎,并有一种以上现症HBV感染标志阳性。 (3)慢性HBsAg携带者诊断:无任何临床症状和体征,肝功能正常,HBsAg持续阳性6个月以上者。3. 丙型肝炎:(1)急性丙型肝炎诊断:临床符合急性肝炎,血清或肝内HCV RNA阳性;或抗-HCV阳性,但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。(2)慢性丙型肝炎诊断:临床符合慢性肝炎,除外其他型肝炎,血清抗-HCV阳性,或血清和/或肝内HCV RNA阳性。4.丁型肝炎:(1)急性丁型肝炎的诊断:①急性HDV、HBV同时感染 急性肝炎患者,除急性HBV感染标志阳性外,血清抗-HDV IgM阳性,抗-HDV IgG低滴度阳性;或血清和/或肝内HDVAg及HDV RNA阳性。②HDV、HBV重叠感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者,血清HDV RNA和/或HDVAg阳性,或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG阳性,肝内HDV RNA和/或肝内HDVAg阳性。(2)慢性丁型肝炎诊断:临床符合慢性肝炎,血清抗-HDV IgG持续高滴度,HDV RNA持续阳性,肝内HDV RNA和/或HDVAg阳性。 5. 戊型肝炎:急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高,或抗-HEV阳性>1:20,或斑点杂交法或逆转录聚合酶链反应法(RT-PCR)检测血清和/或粪便HEV RNA阳性。目前抗-HEV IgM的检测试剂尚未标准化,仍需继续研究,但抗-HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。 (三)确立诊断 凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬化病例,经病原学或血清学特异方法确定为某一型的肝炎时即可确诊。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染(co-infection)。在已有一种肝炎病毒感染基础上,又感染另一型肝炎病毒称为重叠感染(super-infection)。确诊的肝炎病例命名是以临床分型与病原学分型相结合,肝组织病理学检查结果附后。例如:(1)病毒性肝炎,甲型(或甲型和乙型同时感染),急性黄疸型(或急性无黄疸型)。(2)病毒性肝炎,乙型(或乙型和丁型重叠感染),慢性(中度),G2 S3(炎症活动程度2;纤维化程度3)。(3)病毒性肝炎,丙型,亚急性重型,腹水型,早期(或中期或晚期)。(4)HBsAg携带者近期感染另一型肝炎病毒时可命名如下:①病毒性肝炎,甲型(或戊型),急性黄疸型;②HBsAg携带者。 对甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为:急性肝炎,病原未定;或慢性肝炎,病原未定。三、组织病理学诊断 组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定上占有重要地位,是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。为避免因穿刺组织太小给正确诊断带来困难,力求用粗针穿刺,标本长度须在1cm以上(1.5~2.5cm)。至少在镜下包括3个以上汇管区。肝穿标本应作连续切片,常规作HE及网状纤维和/或Masson三色染色,以准确判断肝内炎症、肝组织结构改变及纤维化程度等。根据需要可开展肝组织内病毒抗原或核酸的原位检查,以助确定病原及病毒复制状态。病理医生要加强肝脏病变的基本功训练,力求对病变定性正确,划分程度恰当,并密切与临床相结合,以保证组织病理学诊断的准确性。 (一)急性肝炎 急性肝炎为全小叶性病变,主要表现为肝细胞肿胀、水样变性及气球样变,夹杂以嗜酸性变、凋亡小体形成及散在的点、灶状坏死,同时健存肝细胞呈现再生,胞核增大,双核增多或出现多核;窦枯否细胞增生,窦内淋巴细胞、单核细胞增多;汇管区呈轻至中度炎症反应;肝内无明显纤维化。有的肝组织内可见淤胆,肝毛细胆管内形成胆栓、坏死灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚集。上述改变在黄疸型患者较为明显。 (二)慢性肝炎 1. 慢性肝炎的基本病变:小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外,汇管区及汇管区周围炎症常较明显,常伴不同程度的纤维化,主要病变为炎症坏死及纤维化。 (1)炎症坏死:常见有点、灶状坏死,融合坏死,碎屑坏死及桥接坏死,后二者与预后关系密切,是判断炎症活动度的重要形态学指标。①碎屑坏死(PN)又称界面肝炎(interface hepatitis)系肝实质和汇管区或间隔交界带的炎症坏死,特点为单个核细胞浸润,交界带肝细胞坏死,肝星状细胞增生,可致局部胶原沉积和纤维化。依病变程度分为轻、中、重度、是判定小叶炎症活动度的重要指标之一。a. 轻度 发生于部分汇管区,界板破坏死范围小,界面肝炎限局;b. 中度 大部分汇管区受累,界板破坏可达50%,界面肝炎明显;c. 重度 炎症致汇管区扩大,PN广泛,炎症坏死深达小叶中带,致小叶边界严重参差不齐,可致汇管区周围较广泛胶原沉积。②桥接坏死(BN) 为较广泛的融合性坏死,根据坏死连接部位不同分3类:a. 汇管区-汇管区(P-P)BN 主要由汇管区炎症及PN发展形成;b. 汇管区-小叶中央区(P-C)BN 沿肝腺泡3区小叶中央与汇管区炎症、坏死互相融合,常致小叶结构破坏;c. 中央-中央(C-C)BN 两个小叶中心带的坏死相融合。BN常导致桥接纤维化,与预后密切相关。BN的多少是诊断中、重度慢性肝炎的重要依据之一。 (2)纤维化:指肝内有过多胶原沉积,依其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1~4期(S1-4)。①S1 包括汇管区、汇管区周围纤维化和限局窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕,二者均不影响小叶结构的完整性。②S2 纤维间隔即桥接纤维化(bridg-ing fibrosis),主要由桥接坏死发展而来,S2虽有纤维间隔形成,但小叶结构大部仍保留。③S3 大量纤维间隔,分隔并破坏肝小叶,致小叶结构紊乱,但尚无肝硬化。此期一部分患者可出现门静脉高压和食管静脉曲张。④S4 早期肝硬化,肝实质广泛破坏,弥漫性纤维增生,被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。此期炎症多尚在进行,纤维间隔宽大疏松。改建尚不充分。这与肝硬化不同,在肝硬化时,纤维间隔包绕于假小叶周围,间隔内胶原及弹力纤维经改建,多环绕假小叶呈平行排列。 2. 慢性肝炎病变的分级、分期(见表2):将炎症活动度及纤维化程度分别分为1~4级(G)和1~4期(S)。炎症活动度按汇管区、汇管区周围炎症及小叶内炎症程度分级,当两者不一致时,总的炎症活动度(G)以高者为准。表2 慢性肝炎分级、分期标准炎症活动度(G)纤维化程度(S)级汇管区及周围小叶内期纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及小数点、灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大,局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN(轻型CAH)变性,点、灶状坏死或嗜酸小体2汇管区周围纤维化,纤维间隔形成,小叶结构保留3中度PN(中型CAH)变性、融汇坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱(distortion),无肝硬化4重型PN(重型CAH)BN范围广,累及多个小叶(多小叶坏死)4早期肝硬化 3. 慢性肝炎的程度划分:慢性肝炎按炎症活动度(G)划分为轻、中、重三度。如S>G,则应予特殊标明。 (1)轻度慢性肝炎(包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎):G1-2,S0-2。①肝细胞变性,点、灶状坏死或凋亡小体;②汇管区有(无)炎症细胞浸润,扩大,有或无限局碎屑坏死(界面肝炎);③小叶结构完整。 (2)中度慢性肝炎(相当于原中型慢性活动性肝炎):G3,S1-3。①汇管区炎症明显,伴中度碎屑坏死;②小叶内炎症严重,融合坏死或伴少数桥接坏死;③纤维间隔形成,小叶结构大部分保存。 (3)重度慢性肝炎(相当于原重型慢性活动性肝炎):G4,S2-4。①汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死;②桥接坏死累及多数小叶;③大量纤维间隔,小叶结构紊乱,或形成早期肝硬化。 4. 慢性肝炎的组织病理学诊断:组织病理学诊断包括病因(根据血清或肝组织的肝炎病毒学检测结果确定病因),病变程度及分级分期结果。例如:病毒性肝炎,乙型,慢性,中度,G3/S4;病毒性肝炎,乙型+丙型,慢性,重度,G4/S3。 (三)重型病毒性肝炎 1. 急性重型肝炎:肝细胞呈一次性坏死,坏死面积>肝实质的2/3,或亚大块性坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞的重度变性;坏死>2/3者,多不能存活;反之,肝细胞保留50%以上,肝细胞虽有变性及功能障碍,渡过急性阶段,肝细胞再生迅速,可望恢复。如发生弥漫性小泡性脂肪变性,预后往往较差。 2. 亚急性重型肝炎:肝组织新、旧不一的亚大块坏死(广泛的3区坏死);较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,并可有胶原纤维沉积;残留肝细胞增生成团;可见大量小胆管增生和淤胆。 3. 慢性重型肝炎:病变特点表现为在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病变背景上,出现大块性(全小叶性)或亚大块性新鲜的肝实质坏死。 (四)肝硬化 1. 活动性肝硬化:肝硬化伴明显炎症,包括纤维间隔内炎症,假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。2. 静止性肝硬化:假小叶周围边界清楚,间隔内炎症细胞少,结节内炎症轻。鉴别诊断1.急性肝损伤: 以急性肝损伤为主要表现的疾病主要有病毒性肝炎和药物性肝炎。药物性肝炎与病毒性肝炎的鉴别要点:(1)药物性肝炎一般都有一种或几种需要治疗的原发疾病,并有用药史,在用药后5天~3个月发病;(2)肝损害的同时常伴有皮疹、发热等其他药物过敏的临床表现;(3)肝炎病毒学检查往往为阴性;(4)用可疑的药物做抗原,作巨噬细胞或白细胞移动抑制试验阳性,说明病人对该药过敏;(5)停药后肝功能损害很快好转。 妊娠期急性脂肪肝的临床表现与急性重型肝炎相似,但多有不同程度的水肿、蛋白尿和高血压,起病时多有腹痛,常易出现严重的低血糖和低蛋白血症,并发急性胰腺炎,重度黄疸,但尿胆红素阴性,肝界缩小不明显,超声波可见典型的脂肪肝波型,病毒检查肝细胞呈严重脂肪变性而肝细胞坏死不明显。 某些全身性疾病可引起急性肝损伤。如:伤寒、疟疾、钩端螺旋体病、严重感染、传染性单核细胞增多症、急性胆囊炎等。但不论其肝损害是否严重,都同时伴有明显的全身症状,而病毒性肝炎仅在疾病初起时有3~5天的发热。2.慢性肝损伤: 以慢性肝损害为主要表现的疾病除慢性病毒性肝炎外,还有自身免疫性肝炎、肝豆状核变性、酒精性肝病、脂肪肝和某些肝脏寄生虫病。自身免疫性肝炎多见于女性,常伴有肝外系统表现,血沉加快,血清球蛋白明显升高,自身抗体检查为阳性,有30%的患者可检出狼疮细胞,肝炎病毒学检查常为阴性,肾上腺皮质激素和免疫抑制剂治疗有效。肝豆状核变性病人铜兰蛋白明显下降,尿铜排泄显著高于正常,肝脏病理学检查有明显的脂肪变性,裂隙灯检查角膜K-F环是该病的重要体征。酒精性肝病的患者有长期大量饮酒史,多伴有酒精性周围神经病性损害,血清γ-GT明显升高,AST/ALT升高,酒精戒断反应明显,戒酒后肝病好转。脂肪肝也可引起肝功能异常,但血脂和B超均可协助诊断。如为同时并存肝炎病毒的感染,在肝功能持续异常时也要注意到脂肪肝存在的可能。曾在血吸虫等寄生虫疫区生活过的患者应想到肝脏寄生虫病的可能。 可伴有慢性肝损害的常见疾病有:心源性黄疸、甲状腺功能亢进症和某些自身免疫性疾病。但是这些疾病都有明显的特征性的原发表现,随着原发疾病的控制肝功能好转。须注意的是,由于我国病毒性肝炎是多发病,常有可能在一些慢性疾病的基础上同时感染肝炎病毒。因此在发现肝损害的同时,全面进行血清病毒学检查是十分必要的。病毒性肝炎的治疗原则 病毒性肝炎尚无满意的治疗药物及方法。治疗原则是根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。 一、一般处理 (一)休息 急性肝炎的早期,应住院或就地隔离治疗并卧床休息;恢复期逐渐增加活动,但要避免过劳,以利康复。慢性肝炎活动期应适当休息,病情好转后应注意动静结合,不宜过劳。由急性肝炎或慢性肝炎转重者应卧床休息,住院治疗。 (二)营养 病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物,碳水化合物摄取要适量,不可过多,以避免发生脂肪肝。恢复期要避免过食。绝对禁酒,不饮含有酒精的饮料、营养品及药物。 二、药物治疗 各型肝炎病人有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时,除休息及营养外,可静脉滴注10%~20%葡萄糖液及维生素C等。根据不同病情,可采用相应的中医中药治疗。 (一)急性肝炎 1. 甲型肝炎:不变慢性,主要采取支持与对症治疗。密切观察老年、妊娠、手术后或免疫功能低下患者的病情,若出现病情转重,应及时按重型肝炎处理。 2. 乙型肝炎:应区别是急性乙型肝炎抑是慢性乙型肝炎急性发作,前者处理同甲型肝炎,后者按慢性乙型肝炎治疗。 3. 丙型肝炎:确诊为急性丙型肝炎者应争取早期抗病毒治疗见《附件》。 4. 丁型肝炎:同乙型肝炎治疗。 5. 戊型肝炎:同甲型肝炎。 (二)慢性肝炎 应根据患者具体情况,采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理等治疗措施。目前认为,形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染,因此,对慢性肝炎应重视抗病毒治疗。抗病毒治疗见《附件》。 (三)重型肝炎 以综合疗法为主,主要措施是加强护理,进行监护,密切观察病情。加强支持疗法;维持水电解质平衡,补给新鲜血液或血制品,含高支链氨基酸的多种氨基酸,抑制炎症坏死及促肝细胞再生药物。改善肝微循环,降低内毒素血症,预防和治疗各种并发症(如肝性脑病、脑水肿、大出血、肾功能不全、继发感染、电解质紊乱、腹水及低血糖等)。在有条件单位可进行人工肝支持系统及肝移植的研究。(详见附件二) (四)慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者 可照常工作,但应定期复查,随访观察,并动员其作肝穿检查,以便进一步确诊和作相应治疗。
一、关于妊娠晚期注射HBIG 在我国,有些学者主张妊娠妇女在妊娠晚期接受HBIG注射,认为可以降低HBV母婴传播危险。但是,反对者认为:(1)这些相关文献均是来自我国的研究,而且这些研究并非随机对照研究;(2)世界卫生组织及我国卫生部也都没有建议采用该方法预防HBV的母婴传播。 反对者的意见是:妊娠妇女接受HBIG注射是否真的可中和病毒?这是否会导致HBV免疫逃逸株的产生?如果该免疫逃逸株在人群中传播,那么目前的乙肝疫苗是否就可能无法成功预防HBV感染?目前尚无充分证据来回答上述问题,因此不建议采用该方法来阻断HBV母婴传播。 二、关于抗病毒治疗 1. HBV母婴传播阻断失败者均为高病毒载量 瑞士学者于2010年发表的多中心研究显示,2005-2006年期间,在141名母亲HBsAg 阳性、接受联合免疫的新生儿中,母婴传播阻断率为100%。 第四军医大学学者今年发表的研究显示,在214例HBsAg阳性的妊娠妇女中,HBIG联合乙肝疫苗注射的HBV母婴传播阻断失败率为4.7%(10/214 例),在阻断失败组中,母亲均为HBV DNA高载量。 美国学者报告,如果不对新生儿进行联合免疫阻断,90%的HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿可感染HBV。联合免疫的母婴传播阻断失败率3%~7%,失败的主要原因是妊娠妇女高病毒载量(>108copies/ml)。 澳大利亚学者进行的一项全国性前瞻性研究,纳入313例HBsAg阳性妊娠妇女,其中213 例(68%)HBV DNA 阳性,92 例(29%)HBeAg阳性。结果显示,138 名由HBV DNA阳性母亲分娩的婴儿在出生后9个月接受HBV DNA检测,仅4名婴儿HBsAg与HBV DNA 均阳性。导致母婴传播阻断失败的主要原因是发生了病毒对疫苗和HBIG的免疫逃逸。但在母亲HBV DNA<108 copies/ml组中,母婴传播阻断成功率为100%。 2. 高病毒载量的妊娠妇女进行抗病毒治疗 我国学者进行的一项多中心、随机、安慰剂对照研究纳入150例高病毒载量的妊娠妇女(HBV DNA>109 copies/ml),其中56 例妊娠妇女在妊娠26~30周开始口服LAM,59 例不接受抗病毒治疗(对照组)。这些妇女所分娩的新生儿均接受HBIG 和乙肝疫苗注射。结果显示,抗病毒治疗组所分娩的婴儿在出生后52周,其HBsAg阳性率、HBsAb 阳性率及HBV DNA阳性率分别为18%和84%和20%,对照组分别为39%、46%和61%。但是,该研究脱落的病例太多,治疗组脱落率为13%,对照组为31%,研究的证据级别受到影响。 荷兰学者报告,HBV DNA>1.2 ×109 copies/ml的妊娠妇女在妊娠最后1个月口服LAM,母婴传播阻断失败率为12.5%(1/8例),未接受抗病毒治疗组则为28%(7/25例)。但研究样本量较小。 去年的一项荟萃分析(纳入37项随机对照研究、共5900名新生儿)显示,联合免疫的母婴传播阻断成功率>90%,高病毒载量妊娠妇女口服抗病毒药物安全、有效。 3. 共识 对于高HBV DNA 载量妊娠妇女,可在妊娠晚期进行抗病毒,但治疗获益与风险的证据还远远不足。有人认为,还是要根据妊娠妇女病毒载量来决定妊娠晚期是否进行抗病毒治疗,对于开始治疗的病毒载量阈值,与妊娠妇女之前的分娩是否发生过HBV母婴传播相关。如果之前分娩的婴儿病毒检测阳性,开始抗病毒治疗的阈值应低一些(HBV DNA>106 copies/ml);如果之前分娩的婴儿病毒阴性,则可将抗病毒治疗的HBV DNA阈值定为>108 copies/ml[《克利夫兰临床医学杂志》(Cleve Clin J Med)2009,76 S3):S25]。 三、关于母乳喂养 1. 争议有研究显示,对于乙肝e 抗原(HBeAg)阳性的母亲,多数母乳中可以检测到乙肝病毒(HBV)DNA。在理论上,母乳中的病毒可能通过婴儿破损的口腔或消化道黏膜进入体内,从而可能引起婴儿发生HBV感染。因此,有学者认为母乳有危险,反对母乳喂养。但是,也有不少临床研究显示,即使母乳中可以查到HBV DNA,但实际上也并未引起新生儿的HBV 感染,因而主张可以进行母乳喂养。 2. 共识无论母亲是HBeAg阳性还是阴性,只要新生儿在出生后12小时内接受乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗的注射,就可接受母乳喂养。理由是:(1)我国2010年指南明确推荐;(2)近期上海复旦大学学者郑英杰等完成的一项荟萃分析显示,母亲是HBV感染者,无论其传染性如何,均可对已常规接种过乙肝疫苗的婴儿进行母乳喂养(详见2011年7月21日《中国医学论坛停用抗病毒药物后会导报》A2版)。 四、关于剖宫产预防围产期的HBV母婴传播我国学者在301 例HBsAg阳性妊娠妇女进行了研究。在该研究中,所有婴儿均接受规范的联合免疫。结果显示,经阴道分娩、使用产钳或真空吸引或剖宫产对婴儿HBV感染危险的影响无差异[《中华医学杂志》(英文版)2002,115:1510]。 一项对随机对照研究进行的荟萃分析显示,与经阴道分娩组相比,择期剖宫产可降低HBV母婴传播发生率(28%对10.5%),但差异无显著性[《病毒学杂志》(Virol J)2008,5:100]。 共识:目前,国际上大部分产科指南不推荐应用剖宫产来预防围产期HBV母婴传播。
武汉市医疗救治中心中西医结合肝病专科是武汉市唯一的市级中西医结合治疗肝病重点专科,由专科门诊、住院病区、血液净化中心、肝病研究所组成,于2002年由市卫生局评审通过并授牌,是集临床、康复、科研、教学为一体的肝病重点专科,并与湖北中医学院联合培养肝病专业硕士研究生。 专科采用中西医结合疗法,突出中医特色,研制开发了治疗肝病的中药制剂、特色方剂10余种,在各型病毒性肝炎的抗病毒治疗、肝纤维化、肝硬化、顽固性腹水、顽固性黄疸、原发性肝癌、脂肪性肝病的诊断治疗方面积累了丰富的经验,形成了独特的的诊疗方法和规范,特别是在病毒性肝炎抗病毒治疗、中西医结合治疗重型肝炎高黄疸、阻断病毒性肝炎向肝硬化、肝癌转变方面取得了可喜的成绩。并在省内首创肝内注射干细胞治疗肝硬化和重型肝炎,应用中西医结合疗法促进肝再生治疗重型肝炎取得显著成效,该成果荣获2010年湖北省人民政府科技进步3等奖。 本专科已完成国家、省、市级科研课题15项,获各级科研成果奖励5项,主编、参编专著10部,在国家级及省级学术期刊上发表肝病的学术论文94篇。 专科开展的新技术新业务有: 1.干细胞治疗肝硬化和重型肝炎 干细胞移植是将干细胞植入体内,分化为有功能的实质细胞,以替代因退变、损伤、基因缺陷或自身免疫而受损的细胞,重构组织器官的结构和功能,是器官移植的发展和改进。自体干细胞移植治疗肝硬化是近年发展起来的新技术,首先从患者体内抽出少量骨髓,用先进的细胞分离技术分出移植所需要的干细胞;然后通过介入把提取的干细胞注入病肝,这些干细胞便在肝内“落户”, 就像种入肝脏的种子,并“入乡随俗”地分化为肝细胞。新生的肝细胞便承担起病肝不能胜任的“工作”,从而明显改善了患者的肝功能。就好象轻松地给患者移植了肝脏。该技术实施过程简单,加上干细胞采自于患者自身,不用担心发生排异反应,所以具有成功率高而风险非常小的优点。 肝硬化病人常常出现浮肿、腹水、黄疸、感染等肝衰竭症状,重型肝炎肝细胞大量坏死,出现一系列并发症,传统治疗方法十分困难。接受自体干细胞肝脏移植手术的肝硬化和重型肝炎患者可在2-4周内出现症状减轻,三个月左右患者肝功能、凝血机制出现明显的改善,谷丙转氨酶降低,总胆红素下降,白蛋白逐渐升高,肝脏功能明显改善,大部分化验指标接近正常,术后患者恢复情况良好。2.中药复方阻断肝癌前病变和促进肝再生 肝炎-肝硬化-肝癌为慢性肝病的三步曲,而抗肝纤维化和阻断癌变是防止肝病进展的关键。如能逆转或中断肝癌前病变的病理进程,则可有效预防肝癌发生。近年来,对肝癌前病变的研究显示,西医仍缺乏理想的阻断或逆转病变手段,而中医药的防治作用倍受期待,并成为目前肝癌防治研究的重点。本科在多年的临床实践中,研究出博癌丸等一些有效阻断肝癌前病变的药物,在临床上取得了较好的效果,并采用介入疗法对肝内肿瘤、囊肿等易癌变病灶进行治疗,获得较好的疗效。 重型肝炎的病死率达60%以上,其关键是肝细胞的大量坏死。朱清静主任带领科室人员,经过几十年的研究,研究出具有促进肝细胞再生的药物—丹黄方,降低了重型肝炎的死亡率该研究成果经武汉市科技局组织的专家鉴定达国内领先水平,2010年获得武汉市科技进步3等奖。3.肝病的外治疗法,疗效独特 3.1针刺足三里、太冲穴治疗黄疸 主穴:足三里、太冲透涌泉。配穴:肝俞、胆俞、阳陵泉、至阳。针刺通过利胆作用促使黄疸下降,对高黄疸的治疗效果好。3.2肝病治疗仪治疗慢性肝炎 肝病治疗仪,采用世界先进的非热剂量低功率毫米波技术以及超低频数控电脉冲技术,激发人体组织细胞团的强烈谐振,改变组织细胞理化特性,促进细胞活化与再生,全面提高机体免疫力,发挥出最大抗病毒潜力,抑制和破坏病毒复制过程,改善肝脏的血液循环,有效缓解肝病症状,全面调节人体疫力和改善肝脏系统功能。 ①迅速改善肝脏血液循环(活血化瘀,疏通肝络); ②显著降低门静脉高压,逆转肝纤维化,阻止肝硬化; ③减轻肝病症状,有效恢复肝功能; ④协同药物治疗,明显提高疗效; ⑤操作简单,使用方便,非接触,无创伤,安全可靠。3.3中药敷脐治疗肝硬化顽固性腹水腹水是肝硬化患者最常见的临床表现之一,由于腹部大量积水,造成患者腹胀、饮食呼吸与行动困难,还可诱发多种并发症,严重影响患者日常生活质量。我科采用传统中医“药物敷脐”的外治法,用中药制成“虚胀方”、“实胀方”两味药方,敷贴在患者的肚脐上。可减小腹围、促进尿排泄、减轻患者体重以及促进排气,可起到良好的辅助治疗作用。
感染性疾病科(中部医疗服务中心省级重点专科) 开展除结核病外各种传染性疾病的诊断治疗。在湖北省率先开展了流行性乙型脑炎中西医结合治疗。在病毒性肝炎、肝硬化、血吸虫肝病、重型肝炎、麻疹、水痘、流行性腮腺炎等诊疗方面积累了丰富的经验。圆满完成了SARS、禽流感、手足口病、甲型H1N1流感医疗救治任务。 学科带头人:朱清静 主任医师 、教授,湖北省“121工程”中青年专家,中国中西医结合传染病专业委员会委员、湖北省肝病学会常务委员、感染病学会委员
本报讯 昨日获悉,市医疗救治中心中医药防治甲流感临床研究正式启动。此项研究是国家中医药行业传染病防治专项,将为中医药治疗甲流感疗效评价提供科学数据。 医疗救治中心朱清静博士介绍,除中医药防治甲流感临床研究外,国家中医药管理局将先后启动中医药防治手足口病、流行性乙型脑炎等3类专项研究。市医疗救治中心作为我市唯一一所参与单位,参加此专项研究。 据悉,武汉医疗救治中心还参与了国家“十—五”重大专项“病毒性肝炎重大传染病防治”课题,这项研究将建立3000例慢性乙肝病毒携带者数据库及病毒基因库,研究病症规律及中医药治疗方案。 救治中心目前拥有的国家中医药管理局中医药科研二级实验室、中医药防治传染病重点实验室及2个市级临床研究所为医院的科研提供了坚实的技术平台。 稿件来源:长江日报
应在分娩后12小时内(最好6小时)给新生儿注射高效乙肝免疫球蛋白(HBIG)100IU-200IU,同时在24小时内于不同的部位注射乙肝疫苗(酵母重组乙肝疫苗10μg或中国仓鼠卵母细胞乙肝疫苗20μg),并按计划免疫程序完成乙肝疫苗的免疫接种。
《亚太区肝病治疗指南》,里面提到关于停药的概念,比如对于大三阳的乙肝患者,可能E抗原的血清学转换以后,再治疗一年就可以停药,这个是不是属于临床治愈阶段,可不可以这样说? 关于抗病毒治疗的疗程,在05年中国慢性乙型肝炎防治指南里面就描述的非常清楚了,无论是E抗原阳性还是阴性的病人,治疗的基本疗程是一年,如果在一年的时候E抗原阳性的病人,比方说出现了E抗原阴转,出现E抗体,就是E抗原血清学转换了,这个时候再进行治疗一年,也就是两年的时间,你就可以试着停药,为什么呢?因为E抗原血清学转换以后再治疗一年,大部分的病人停药以后是稳定的,只有一小部分病人是复发的。 对于E抗原阴性的病人就不存在E抗原阴转和血清学转换这个指标了,这部分病人怎么办呢?治疗的疗程是一年,但是如果转氨酶水平正常、HBV DNA水平是检测不到的,治疗一年半可以尝试着停药。所以说对E抗原阴性的病人来说,最基本的疗程是30个月,两年半的时间,这是一个最基本的疗程。 对于E抗原阳性的病人来说,治疗两年E抗原血清学转换的比例也不是很高,所以对于绝大部分病人来说疗程要超过两年,对于E抗原阴性的病人两说疗程更长一些。所以现在有的指南E抗原阴性的病人抗病毒治疗因为没有了E抗原阴转和E抗原血清学转换这个指标作为判断,所以说他判断的指标只能放在表面抗原上,表面抗原阴转的比率又是非常非常低,所以说这个疗程就是非常非常长。 关于究竟用口服的核苷酸类似物抗病毒对E抗原阴性慢性乙型肝炎患者有多长,学术界是存在一些争论的,但是一个共识就是,要进行长期的抗病毒治疗。